از تحول در سلامت تا مسائل بیمه‌ها! با دکتر قاضی زاده

امیرحسین قاضی‌زاده هاشمی نماینده مردم مشهد در مجلس و نایب‌رئیس دوم کمیسیون بهداشت و درمان در مجلس نهم است که سابقه دو دوره نمایندگی و عضویت در کمیسیون‌های مختلف بهداشت، اجتماعی و تحقیق را دارد، علاوه بر این رئیس دانشگاه علوم پزشکی سمنان نیز بوده است. لذا در بررسی طرح تحول هم به گذشته طرح و هم به موضوع بیمه‌ها اشاره می‌کند، طرح تحول در نظر بسیاری مربوط به دولت یازدهم و عمدتاً با کاهش سهم پرداخت از جیب مردم است، درحالی‌که به گفته قاضی‌زاده این طرح در یک برنامه کلی قرار داشته که همزمان با برنامه پنجم توسعه و سیاست‌های ابلاغی سلامت تدوین‌شده است و اصلاً قرار نبوده از همین ابتدا وارد بحث برخورد با زیرمیزی و اصلاح تعرفه‌ها شود، اقدامی که به اعتقاد قاضی‌زاده ضربه جدی به این برنامه زد. در ادامه این‌ گفت‌وگو را با ویژه نامه «رصد» خراسان می‌خوانیم.
 
با توجه به اجرای طرح تحول از سال 93 و کسب تجربه اجرایی، شما موافق این طرح هستید؟
من از طراحان طرح تحول بوده‌ام، آنچه طراحی‌شده چگونه اجراشده، چه تغییراتی داشته، چه ضمائمی اضافه‌شده و چقدر منابع مالی آن محقق شده موضوع دیگری است. ما متغیرهایی داریم که با توجه به آن‌ها برای رسیدن به هدف‌هایمان برنامه‌ریزی می‌کنیم، ساختار مدیریتی، اصلاح فرآیند، فرآیند نیروی انسانی و مالی، هرکدام که محقق نشوند، طراحی شما ضربه می‌خورد؛ بنابراین اگر طرح تحول را بخواهیم بررسی کنیم باید مکاتب موجود را بحث کنیم. نگاه دنیا به‌سلامت چیست؟ نقش حکومت در سلامت چیست؟ مسائل شرعی‌اش چیست؟ بعد بیاییم تحولات را بگوییم، مشکلات و مسائل ما چه بوده است و براساس این مقدمه ما چه نکاتی را باید اصلاح کنیم، بعد طراحی برنامه کنیم. بعد از طراحی است که در فرآیند اجرا، این سؤال را می‌پرسیم که مجریان چگونه آن را اجرا کردند.
 
پس‌ازاین جا شروع کنیم که نظام سلامت در کشور ما چه مشکلاتی داشت که به طرح تحول نظام سلامت رسیدیم؟
ما یک پارادایم جهانی داشتیم به اسم universal health coverage که دستورالعمل ثانویه سازمان جهانی بهداشت بود که بعد از سال 2010 اعلام کرد PHC همچون گذشته ضرورت دارد، primary health care موضوعی بود که در اجلاس آلماتی 1970 تصویب‌شده و موضوع آن مراقبت‌های اولیه بهداشت بود. بر اساس PHC مدل ایرانی شبکه‌های بهداشتی درمانی شکل گرفت و طراحی آن قبل از انقلاب انجام شد و بعد از انقلاب بازبینی‌اش کردیم و شبکه‌های بهداشتی و درمانی را طراحی و اجرا کردیم. در زمان دکتر مرندی، هدف هم این بود که عدالت افقی را در حوزه سلامت توسعه بدهیم، البته خود عدالت عمودی در سلامت هم بحث دیگری است که به‌عنوان مبانی سلامت شناخته می‌شوند.
در عدالت افقی باید میزان دسترسی مردم به خدمات اولیه سلامت را در مناطق محروم بیشتر کنیم، آن زمان بیشتر مناطق روستایی بود، با توجه خدمات درمانی و بهداشتی در شهرهای زیر 20 هزار نفر و روستاها می‌توانستیم 80 درصد مردم را تحت پوشش خدمات اولیه سلامت دربیاوریم، بعد مدل شهری‌اش را هم طراحی کردیم.
در مدل روستایی خدمات فعال بود یعنی مراقبت فعال بود، یعنی مردم برای سلامتشان مراقبی به نام بهورز داشتند که شناسنامه سلامت آن‌ها را داشت و رسیدگی می‌کرد و در صورت ضرورت خدمات اولیه درمان را هم تأمین می‌کرد یا به یک پزشک ارجاع می‌داد. در این روش جهش شاخص‌های سلامت را شاهد بودیم، امید به زندگی‌مان از 54 سال در سال 1357 به 73 در سال 1390 رسید. این رشد در دنیا بی‌نظیر بود و باعث شد مدل ما مدل نمونه شود.
اما اصل 4 ترومن با اصلاحات ارضی وارد ایران شد و اراضی بزرگ و مراکز تولیدی ایران را به یک اقتصاد خرد تولیدی تبدیل کرد و کشاورزی را نابود کرد. بعدازاین دو تغییر در جامعه ما رخ داد که در جهان نمونه شدیم، یکی تغییرات جمعیتی و سقوط باروری بود که زیاد گفته شد و کارهایی صورت گرفت اما تغییر دیگر جابه‌جایی روستاها به شهرها بود، طی 30 سال 70 درصد جمعیت روستایی‌مان تبدیل به 70 درصد جمعیت شهری شد.
با انتقال روستاییان به شهر و رشد جمعیت و غیرفعال بودن خدمات و گران بودن خدمات در شهرها مشکلاتی به وجود آمد. خدمات غیرفعال یعنی مراکزی داشتیم که خدمات بهداشتی و درمانی ارائه می‌کردند اما به مراجعین خودشان، مراجعه از سمت شبکه به آن‌ها نبود در روستاها اما برعکس بود، شبکه سراغ مردم می‌رفت. با عوض شدن معادله و افزایش شهرنشینی مردم از پوشش خدمات فعال خارج شدند و وارد خدمات غیرفعال شدند.
این اتفاق با ناکارآمدی نظام بیمه برای پوشش خدمات درمانی همراه شد، یعنی از خدمات بهداشتی خارج شد و خدمات درمانی‌شان هم تضعیف شد چون خدمات گران و تخصصی بودند و پرداخت از جیب مردم حدود 60 الی 70 درصد بود، این شرایط عملاً به معنای ناکارآمدی سرمایه‌گذاری‌های دولت بود، در این زمان سازمان جهانی بهداشت هم UHC را مطرح کرد، لذا ما می‌خواستیم دو مسئله خدمات غیرفعال و گرانی را با نگاه UHC حل کنیم.
 
این UHC فقط مختص ایران بود؟
نه برای کل جهان بود، بسیاری از مشکلاتی که نظام سلامت ایران دارد سایر کشورها هم دارند یا داشته‌اند، برخی زودتر آن را حل کردند مثل مدل‌های قدیمی اسکاندیناوی و انگلستان، مدل‌های متوسط‌تر هم مثل ژاپن و استرالیا و کانادا هستند و مدل‌های جدید تایلند مکزیک، شیلی و ترکیه. ما در طراحی که داشتیم به این مدل‌ها و تجارب مشترک جهانی توجه کردیم.
 
با این توضیحات در طرح تحول جه برنامه‌ریزی کردید تا مشکلاتی که اشاره کردید حل شود؟
پایه‌گذاری این طراحی در قانون برنامه پنجم انجام شد، در مسیر این قانون با رهبر انقلاب مکاتبه و شاخص‌های سلامت گزارش شد و ایشان دستور دادند گروهی تشکیل شود و احکام این قانون را به یک سیستم و مدل تبدیل کردند.
این مدل را سازمان بهداشت جهانی در اجلاس ژنو هم به‌عنوان مدل قابل‌ارائه به دنیا معرفی کرد و از وزیر وقت خانم وحید به‌عنوان نماینده جمهوری اسلامی تقدیر کرد. بعدازاین وقت تدوین سیاست‌های کلان رسید که ما همین مدل را در سیاست‌های کلان به‌عنوان مشاور مجمع تشخیص مصلحت ارائه داریم و درنهایت هم ابلاغ شد.
باروی کار آمدن دولت جدید، آقای هاشمی وزیر شدند و در برنامه پیشنهادی‌شان به مجلس هم ما این عناوین را آوردیم. این عناوین شامل یک طرح مثلثی بود و سه هدف را در گام اول دنبال می‌کرد، گامی که امکان دارد در دوره وزارت 4 ساله ایشان محقق شود، این گام لایه‌بندی دارد، طرح تحول سلامت لایه اول از این طرح کلان است و هدفش حل همان دو مسئله‌ای بود که اشاره کردم، این‌ها مسائل اولویت‌دار بودند و بعدازآن سراغ سایر مسائل می‌رفتیم.
ما یک سه‌ضلعی در نظر گرفتیم، 1- اول این‌که پوشش خدمات فعال را به شهر گسترش بدهیم، اولویت هم از شهرهای بزرگ‌تر بین کلانشهرها و حاشیه کلانشهرها بود، یعنی ناگهان برای 50 میلیون نفر اجرا می‌کردیم، لذا باید منابع مالی و امکانات اجرایی‌مان را باید در نظر می‌گرفتیم. در گام اول تصمیم گرفتیم شهرهای 20 هزار نفر که زیرپوشش هستند را به شهرهای تا 100 هزار نفر و حاشیه شهرها تغییر بدهیم، 2- دوم این بود که تمام جمعیت ایران به یک ترتیبی تحت پوشش بیمه قرار بگیرد، یعنی حتماً هرکدام از شهروندان بیمه سلامت داشته باشند که در قانون برنامه پنجم بیمه اجباری و فراگیر سلامت را دیده بودیم، یعنی زیرساخت‌های حقوقی این گام‌ها در قالب قانون و سیاست‌ها فراهم‌شده بود.
3- سوم این بود که حداقل مراکز دولتی جایگاهی باشند که اگر مردم به آن‌ها مراجعه کردند، نگران هزینه‌هایشان نباشند. درواقع ما اگر نمی‌توانیم در کل بخش خصوصی و دولتی پرداخت از جیب را کاهش بدهیم، حداقل این مراکز را درست کنیم که طبقه آسیب‌پذیر را پوشش بدهند. این تحلیل اقتصادی هم دارد، نرخ تورم بخش سلامت بالاتر از نرخ میانگین تورم کل کشور است، این نرخ تورم در دهک‌های مختلف هم متفاوت است، در دهک‌های پایین تشدید شونده است و در دهک‌های بالا اثر کمتری دارد. مثلاً اگر میانگین تورم 17 ساله سلامت 21 درصد است در دهک‌های بالا 8 درصد می‌شود و در دهک‌های پایین 38 درصد می‌شود، بنابراین با توجه محدودیت منابع باید می‌رفتیم جایی را درست می‌کردیم که این پوشش کامل می‌شود. این مبنای طرح تحول سلامت بود.
در مرحله بعد بر اساس این ایده 9 برنامه اجرایی یا نه گام طراحی کردیم، نسبت این اهداف با برنامه چقدر است، چقدر آن‌ها را دنبال می‌کند مسلماً 100 درصد نیست. آیا الزامات اجرایی آن پیش‌بینی‌شده است، نیروی انسانی توجیه و همراه است؟ سایر ذی‌نفع‌های حوزه سلامت شامل مردم، سیاست‌گذاران، پزشکان، پرستاران، آیا با این برنامه‌ریزی همراه هستند، کجا تضاد منافع است، کجا همگرایی منافع است، همه این‌ها جای بحث دارد.
 
از سال 93 که این گام‌ها اجرایی شد، ارزیابی‌تان از این گام‌ها چیست و چقدر توانست به اهداف مدنظر برسند؟
مدل برنامه‌ریزی ژاپن این‌گونه است که وقتی ایده اولیه طرح می‌شود، طراحی برنامه‌ها و توجیه مدیران میانی و پایین‌دستی به مدیریت سپرده می‌شود. این برنامه‌ها بین مرکز یعنی مغز و مدیریت رفت‌وبرگشت می‌کند و اصلاح می‌شود، وزارت بهداشت هم مدیریت این موضوع را دارد البته ما یک مشکل مبنایی دیگری داریم این است که چند پارچگی تولیت سلامت در کشورمان است. این کار ما را سخت می‌کند، وزیر بهداشت بااینکه پاسخگوی حوزه سلامت است اما حوزه نفوذش 34 درصد و بقیه‌اش در دست وزارتخانه‌ها و تشکل‌های دیگر است، بخشی در وزارت کار، بخشی در نیروهای مسلح یا بخشی در نظام پزشکی است.
 
در همه دنیا این‌گونه است؟
نه‌فقط ایران ماست که این‌گونه است، ایران 27 حوزه سلامت دارم، حوزه فرهنگمان 33 تاست، علت این هم به نحوه حکمرانی‌مان برمی‌گردد.
 
برگردیم به موضوع نحوه اجرایی شدن 9 گامی که گفتید.
نگاه‌ها در اجرا این بود که چقدر نفع و چقدر سود می‌کنیم، بعد در خود سلامت، درمان، بهداشت و آموزش داریم که مجزا از هم عمل می‌کنند. برنامه‌ها خوب طراحی شد اما دارای یکپارچگی نبود، به‌ویژه این‌که در مسیر عنوانی به طرح اولیه اضافه شود که خود ضرورت اجتماعی است، آن‌هم برخورد با زیرمیزی بود اما اولویت ما در طرح نبود. چون باید زیرساخت‌هایش فراهم می‌شد، اما بالاخره کاری بود که خود مجلس شروع کرد اما صدمه جدی به برنامه طرح تحول زد، وزارت مجبور شد برای این کار دنبال اصلاح نظام تعرفه گذاری و پرداخت برود، این دو تهدید درست کرد.
1- جریان‌های ذی‌نفعان را با خودش دچار چالش کرد، پزشکان، پرستاران و سایر گروه‌ها،
2- مشکل تحدید منابع کرد چون منابع مالی برای اجرا کافی نبود.
این واقعاً به طرح صدمه زد، الان بزرگ‌ترین چالش طرح همین است که اصلاً در طرح نبوده است.
 
جدا از نادرست بودن ورود به عرصه تعرفه گذاری، رویکردی که اعمال‌شده خودش آسیب ندارد، رقابت بی‌پایان بالا رفتن تعرفه‌های بخش خصوصی و دولتی؟
قانون می‌گوید که تعرفه‌ها را بایستی بر اساس قیمت تمام‌شده تعیین کنید، حوزه سلامت حوزه هزینه و درآمد است، اصلاً بیرون و داخل ندارد، قیمت تمام‌شده خدمات ملاک است، طبق قانون بیمه همگانی مصوب 1374 دولت در تعرفه گذاری سلامت، می‌بایست قیمت تمام‌شده را استخراج می‌کرده که نکرده است و همیشه از جیب کارکنان یارانه داده است. تعرفه گذاری دو جزء دارد، یکی حرفه‌ای و فنی و دیگری سرمایه‌گذاری. طبق قانون و سیاست‌های ابلاغی قیمت خدمت در بخش‌های مختلف یکسان است. مثلاً چه بخش خصوصی و چه دولتی ویزیت بیمار یکسان باید باشد. اگر نیست خلاف است.
 
نکته همین است چون الان پزشکی که در بخش خصوصی فعال است توقع دارد در بخش دولتی هم همان‌قدر درآمد داشته باشد!
ما نمی‌گوییم چقدر، می‌گوییم قیمت یکی باشد، قیمت واقعی کدام است؟ اگر دولتی است، پس باید جلوی بخش خصوصی را گرفت، اگر خصوصی قیمتش واقعی است بخش دولتی باید بیشتر شود، یا اگر میان این دوست، هر دو باهم اصلاح شوند.
 
 با توجه به این‌که تعرفه‌های دولتی را زیاد کردند، پس ظاهرا قیمت واقعی همان بخش خصوصی بوده است.
اصلاً روی قیمت بحث ندارم، هرکدام مبانی محاسباتی دارد، این روشی که در حال حاضر چانه‌زنی می‌کنند، غلط است، چون اجزای قیمت یک خدمت معلوم است، از کجا حاصل می‌شود، در دنیا روش دارد، تعرفه گذاری که فقط برای ما نیست، پزشک آمریکایی هم تعرفه دارد، مدل‌های پرداخت هم متنوع است. میزان درآمد کف و سقف دارد، خارج از این محدوده را چگونه جبران کنیم؟ اگر بیشتر بود چه کنیم؟ مثل هلند 75 درصد مالیات‌بگیریم یا مثل انگلستان 100 درصدش را بگیریم؟ در این کشورها پزشک اصلاً سراغ درآمد بیشتر نمی‌رود، همه این‌ها قابل‌بررسی است، این موضوع بالاخره باید حل می‌شد اما الان اولویت ما نبود، این بیشتر یک اولویت سیاسی بود چون در کشور سروصدا ایجاد کرده بود.
ما برای رسیدن به حل مسئله زیرمیزی در طرح اولیه 5 الی 6 سال زمان پیش‌بینی کرده بودیم، الان مقاومت اجتماعی هم در برابر طرح ایجاد کرد، گروهی که بایستی همکاری می‌کردند تا به اهدافمان برسیم الان همکاری نمی‌کنند.
 
با توجه به این شرایط الان چه باید کرد؟ آیا بایستی این طرح متوقف و اصلاح شود؟
مجری دولت است، درست است که ما زیرساخت‌های حقوقی و قانونی را فراهم کردیم اما کار دست وزرا و دولت است، مشکل ما این است که دولت‌ها دنبال پروژه‌های زودگذر و سریع رضایت‌بخش هستند، درحالی‌که در ترکیه یازده سال وزیر بهداشتش عوض نشده، بعد از یازده سال به نقطه‌ای رسیدند که تازه میگوییم، به نقطه رهایی رسیدند و ثبات پیداکرده‌اند و بعدازاین تازه شروع به کارکردند. مثل کشور ما نیست که حتی در داخل یک دولت، دو وزیر می‌آیند، وزیر بعدی وزیر قبلی را تکفیر می‌کند. به همین خاطر گام‌هایمان را طوری طراحی کردیم که بتوانیم در دو یا سه سال انجام بدهیم، ما اگر بدانیم که این پروژه 15 ساله خواهد بود، نوع طراحی‌مان را عوض می‌کنیم. به‌هرحال با توجه به اقتضائات کشور ما و منابع مالی ناپایدار ما سه عنوان مالی برای طرح تحول سلامت گذاشتیم.
1- یک درصد از مالیات بر ارزش‌افزوده که حدود سه هزار و 700 میلیارد تومان می‌شود، وقتی دولت می‌خواست در بودجه‌اش بگذارد 2 هزار و 500 میلیارد گذاشت، 2- ده درصد از منابع مالی هدفمندی یارانه‌ها را هم چهار سال که نگذاشت، بعد از چهار سال هم که دولت گذاشته، کمتر از ده درصد است. 3- منابع طرح پزشک خانواده.
از ابتدای امسال تا الان میزان تحقق منابع دولت 45 درصد بوده است. ما پیش‌بینی می‌کنیم در خوش‌بینانه‌ترین حالت به 50 درصد برسد، این‌ها در حالی است که ما بر اساس 9 هزار میلیارد تومان برنامه‌ریزی کردیم اما نصفش در اختیارمان قرار گرفت.
 
با این وضع موجود، ادامه این طرح به صلاح است؟ چون امکان دارد تأثیرات منفی اجتماعی و اقتصادی در آینده داشته باشد یا این‌که دولت‌های بعدی کلاً آن را ملغی کنند و تمام این هزینه‌ها بی‌فایده باشد.
بعضی از گام‌هایی که برداشته شد، برگشت‌ناپذیر است، مثل ایجاد شبکه‌های بهداشتی و درمانی در حاشیه شهرها، مردم ثبت‌نام اولیه شده‌اند، مراقبت سلامت برایشان تربیت‌شده، یک سال آموزشان دادیم، کسی که ماما بوده الان مراقب سلامت شده است.
الان یک تعهد اجتماعی برای بیمارستان‌های دولتی پیش مردم ایجاد کردیم، گفتیم مردم بیمارستان دولتی رفتید فقط 5 درصد هزینه با توست. البته در همین هم بحث است چون ما گفته بودیم همزمان با این کاهش پرداخت از جیب مردم، باید گاید لاین ها هم ایجاد شود و بیمه‌ها متناسب با این‌ها پول بدهد. این اجرا نشد و باعث شد هزینه سربار ایجاد شود.
علاوه بر این نظام کنترل داخلی و خارجی گذاشته شد، شبکه یکپارچه ثبت دیتاها را درست کردند که بر اساس آن بتوانند سقف و کف مالی را درست کنند، بنابراین این‌ها دستاوردهای طرح است که قابل‌برگشت هم نیست، مسیری است که باید برویم و فشار بیاوریم تعهدات، توسط دولت و بیمه‌ها انجام شود.
 
چگونه بیمه‌ها را می‌خواهید راضی کنید که این هزینه‌ها را پوشش بدهند؟
برنامه ما بعد از UHC، تولیت منابع است که در قانون و سیاست‌های کلان هم دیدیم، در این سیاست‌ها برنامه 20 ساله را در آن می‌بینیم، یک سؤال بزرگ در دنیا هست آیا مردم در تأمین منابع سلامتشان مشارکت بکنند؟ پاسخ دنیا نه است، می‌گوید که دولت‌ها باید این کار را بکنند، وظیفه حکومتی است.
کسانی که با مکانیسم‌های نئوکینزی و مدل‌های توسعه بحث می‌کنند، در آمریکا شاهد دعواهایشان بودیم که با Obama care مخالفت می‌کنند، در آنجا هم همین سؤال مطرح است، کلینتون همسرش را گذاشت تا این را اجرا کند اما کمپانی‌ها نگذاشتند، اوباما هم فقط دو شعار داشت یکی همین Obama care و دیگری هم حل مشکل با ایران.
در Obama care چند عنوان وجود داشت یکی از آن‌ها ادغام بیمه‌ها بود، نه بیمه‌های دولتی، بلکه حتی خصوصی و ایجاد یک بیمه یکپارچه. این یعنی در یک نظام سرمایه‌داری مالکیت خصوصی بیمه‌ها را سلب کرد. کره جنوبی هم طی دو سال اخیر 300 صندوق بیمه را در هم ادغام کرد. برای چنین چیزی حاکمیت و دولت باید پای‌کار بیایند، رئیس‌جمهور باید پای‌کار بیاید.
 
در حال حاضر وضعیت بیمه‌های ما در کشور چگونه است؟
ما 22 صندوق بیمه درست کرده‌ایم و هرروز هم یک‌چیز جدید می‌سازیم، به بیمه پایه بیمه تکمیلی را هم اضافه کردیم، بیمه تجاری را هم واردش کردیم، درواقع پدر همه را درآوردیم و همه هم ورشکسته‌اند.
 
برنامه‌تان در طرحی که آماده شد برای بیمه چه بوده است؟
از سال 80 پیش که بیمه تأمین اجتماعی درست‌شده باهدف بیمه یکپارچه در کشور بوده است، این در قانون اساسی این بیمه هم آمده است. ما الان دنبال مشارکت مردم با سرمایه‌گذاری risk pulling هستیم اما دنیا می‌گوید این روش منسوخ‌شده است. مثلاً انگلستان می‌گوید به‌جای 5 درصد 35 درصد مالیات می‌گیرم و به‌جایش تمام خدمات آموزشی، بهداشتی، درمانی را از صفرتا صد می‌دهم.
حتی در بیمه‌های اجتماعی هم به این روش رسیده‌اند، می‌گویند مالیات می‌گیرم حقوق بازنشستگی‌تان با ماست. دلیلش هم نوسانات رکود و توسعه است، چون صندوق بیمه وقتی بخشی از اقتصاد شد، اگر رکود شود اولین جا که ضربه می‌خورد، خود صندوق بیمه است، مثل یونان و اسپانیا که مجبور شدند حقوق بازنشستگان را یک‌سوم کنند و بحران اجتماعی شد. دولت‌های معروف به رفاه می‌گویند مالیات می‌گیریم و در مقابل به شما تعهد می‌دهیم، دیگر به یک صندوق واسطه نمی‌سپارم.
 
اگر این راه‌حل شما بخواهد اجرایی شود باید از کجا شروع کرد؟
قانون وجود دارد، برنامه پنجم توسعه ماده 38، اساسنامه بیمه سلامت ایرانیان تصویب دولت شده است، این اساس‌نامه باید اجرا شود، زیرساخت خصوصی هیچ مشکلی ندارد و باید اجرا شود.
 
اگر دولت موظف به اجرای این قانون است، چرا آن را اجرا نمی‌کند؟
به خاطر فشارهای بخشی و صنفی است، هرکدام از این صندوق‌ها ذی‌نفع‌هایی دارند که نمی‌خواهند با دیگران یکی شوند، مثلاً شرکت نفت می‌گوید من یک صندوق قدرتمند هستم چرا باید با یک صندوق روستایی شریک شوم؟
 
نقش مشکلات دیگر مثل پزشک زدگی، درمان محوری و ... در نظام سلامت و طرح تحول چیست؟
همه این‌ها در طرح دیده شد، وقتی شبکه بهداشت را توسعه می‌دهیم، یعنی بهداشت بر درمان اولویت دارد، سپس باید نظام آموزشی مبتنی بر این اصلاح شود، در سیاست‌های کلان بند یک می‌گوید نظام انتخاب و انتصاب مدیران، پزشکان، دانشجویان مبتنی بر شاخص‌ها باید تغییر کند، همه این‌ها ترتیب دارد. بعد از اصلاح تولیت، اصلاح نظام پرداخت بود، دولت سوم یا چهار سال سوم باید به اصلاح نظام پرداخت می‌رسید، اما الان وارد این مسئله شدیم.